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Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (8)

• SG Hannover, 17.11.2017 - S 86 KR 305/17

  01.01.2016; Aufwandspauschale; fehlerhafte Kodierung; Krankenhausabrechnung; …

  Auszug aus SG Duisburg, 22.10.2020 - S 17 KR 306/20

  Es werde auf die Entscheidungen des SG Hannover vom 17.11.2017 - S 86 KR 305/17 und des SG Trier vom 09.02.2017 - S 1 KR 116/16 verwiesen.

  Ob es sich dabei um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit oder um eine Auffälligkeitsprüfung gehandelt hat, kann nach der Einfügung von Satz 4 in § 275 Abs. 1c SGB V zum 01.01.2016 durch das Gesetz zur Reform der Struktur der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl I 2015, 2229) offen bleiben (SG Hannover, Urteil vom 17.11.2017 - S 86 KR 305/17 -, Rn. 18, juris;… siehe zur alten Rechtslage BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 Rn. 16 ff.;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 Rn. 17;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 21; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 24).

  Soweit das Bundessozialgericht zur der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung des § 275 Abs. 1c SGB V vertreten hat, es handele sich bei dem Anspruch auf die Aufwandspauschale um eine eng auszulegende Ausnahmeregelung, die nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen abziele, die die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, ggf. gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet hätten, nicht aber auf Verfahren, die durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden seien (…s. z.B. Urt. v. 22.06.2010, Az.: B 1 KR 1/10 R;… Urt. v. 25.10.2016, Az.: B 1 KR 22/16 R, ausdrücklich aufgegeben durch BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R), ist diese Überlegung durch die Einfügung von § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V jede Grundlage entzogen (vgl. SG Hannover, Urteil vom 17. November 2017 - S 86 KR 305/17; SG Trier, Urteil vom 09. Mai 2017 - S 3 KR 123/16; SG Trier, Urteil vom 09.02.2017 - S 1 KR 116/16).

  Aus dem Umstand, dass § 275 Abs. 1c SGB V auch in der ab dem 01.01.2016 geltenden Fassung entsprechende Einschränkungen oder Klarstellungen nicht enthält, ist darauf zu schließen, dass es nicht darauf ankommt, welche Umstände Anlass zur Einleitung des Prüfverfahrens gaben, sondern (nur) die fehlende Minderung des Abrechnungsbetrages entscheidend ist (vgl. SG Hannover, Urteil vom 17. November 2017 - S 86 KR 305/17; SG Trier, Urteil vom 09.02.2017 - S 1 KR 116/16).

  Für dieses Auslegungsergebnis spricht zudem, dass in Fällen in denen über die Einschätzung der Kodierung zwischen dem MDK und dem Krankenhaus Uneinigkeit besteht, zunächst durch medizinische Ermittlungen wie beispielsweise die Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens geklärt werden müsste, ob eine Abrechnung tatsächlich fehlerhaft war und diese mithin Anlass zur Einleitung eines Prüfverfahrens gegeben hätte (SG Hannover, Urteil vom 17.11.2017 - S 86 KR 305/17 Rn. 19).

• SG Trier, 09.02.2017 - S 1 KR 116/16

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Prüfung der Krankenhausabrechnung durch …

  Auszug aus SG Duisburg, 22.10.2020 - S 17 KR 306/20

  Es werde auf die Entscheidungen des SG Hannover vom 17.11.2017 - S 86 KR 305/17 und des SG Trier vom 09.02.2017 - S 1 KR 116/16 verwiesen.

  Soweit das Bundessozialgericht zur der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung des § 275 Abs. 1c SGB V vertreten hat, es handele sich bei dem Anspruch auf die Aufwandspauschale um eine eng auszulegende Ausnahmeregelung, die nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen abziele, die die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, ggf. gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet hätten, nicht aber auf Verfahren, die durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden seien (…s. z.B. Urt. v. 22.06.2010, Az.: B 1 KR 1/10 R;… Urt. v. 25.10.2016, Az.: B 1 KR 22/16 R, ausdrücklich aufgegeben durch BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R), ist diese Überlegung durch die Einfügung von § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V jede Grundlage entzogen (vgl. SG Hannover, Urteil vom 17. November 2017 - S 86 KR 305/17; SG Trier, Urteil vom 09. Mai 2017 - S 3 KR 123/16; SG Trier, Urteil vom 09.02.2017 - S 1 KR 116/16).

  Aus dem Umstand, dass § 275 Abs. 1c SGB V auch in der ab dem 01.01.2016 geltenden Fassung entsprechende Einschränkungen oder Klarstellungen nicht enthält, ist darauf zu schließen, dass es nicht darauf ankommt, welche Umstände Anlass zur Einleitung des Prüfverfahrens gaben, sondern (nur) die fehlende Minderung des Abrechnungsbetrages entscheidend ist (vgl. SG Hannover, Urteil vom 17. November 2017 - S 86 KR 305/17; SG Trier, Urteil vom 09.02.2017 - S 1 KR 116/16).

• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus SG Duisburg, 22.10.2020 - S 17 KR 306/20

  Die Zahlung einer Aufwandspauschale habe unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R) nicht zu erfolgen, wenn sich die Krankenkasse bei Ausführung ihrer Prüfpflicht auf die Kodierung des Krankenhauses verlassen müsse und das finanzielle Risiko der Aufwandspauschale trage, während das Krankenhaus ohne Risiko gegen Übermittlungspflichten nach § 301 SGB V verstoßen habe.

  Soweit das Bundessozialgericht zur der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung des § 275 Abs. 1c SGB V vertreten hat, es handele sich bei dem Anspruch auf die Aufwandspauschale um eine eng auszulegende Ausnahmeregelung, die nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen abziele, die die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, ggf. gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet hätten, nicht aber auf Verfahren, die durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden seien (s. z.B. Urt. v. 22.06.2010, Az.: B 1 KR 1/10 R;… Urt. v. 25.10.2016, Az.: B 1 KR 22/16 R, ausdrücklich aufgegeben durch BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R), ist diese Überlegung durch die Einfügung von § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V jede Grundlage entzogen (vgl. SG Hannover, Urteil vom 17. November 2017 - S 86 KR 305/17; SG Trier, Urteil vom 09. Mai 2017 - S 3 KR 123/16; SG Trier, Urteil vom 09.02.2017 - S 1 KR 116/16).

 
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus SG Duisburg, 22.10.2020 - S 17 KR 306/20

  Soweit das Bundessozialgericht zur der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung des § 275 Abs. 1c SGB V vertreten hat, es handele sich bei dem Anspruch auf die Aufwandspauschale um eine eng auszulegende Ausnahmeregelung, die nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen abziele, die die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, ggf. gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet hätten, nicht aber auf Verfahren, die durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden seien (…s. z.B. Urt. v. 22.06.2010, Az.: B 1 KR 1/10 R; Urt. v. 25.10.2016, Az.: B 1 KR 22/16 R, ausdrücklich aufgegeben durch BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R), ist diese Überlegung durch die Einfügung von § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V jede Grundlage entzogen (vgl. SG Hannover, Urteil vom 17. November 2017 - S 86 KR 305/17; SG Trier, Urteil vom 09. Mai 2017 - S 3 KR 123/16; SG Trier, Urteil vom 09.02.2017 - S 1 KR 116/16).
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …

  Auszug aus SG Duisburg, 22.10.2020 - S 17 KR 306/20

  Ob es sich dabei um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit oder um eine Auffälligkeitsprüfung gehandelt hat, kann nach der Einfügung von Satz 4 in § 275 Abs. 1c SGB V zum 01.01.2016 durch das Gesetz zur Reform der Struktur der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl I 2015, 2229) offen bleiben (SG Hannover…, Urteil vom 17.11.2017 - S 86 KR 305/17 -, Rn. 18, juris;… siehe zur alten Rechtslage BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 Rn. 16 ff.;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 Rn. 17;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 21; BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 24).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus SG Duisburg, 22.10.2020 - S 17 KR 306/20

  Die Klage eines Krankenhauses (wie die Klägerin) auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse (wie die Beklagte) ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 -B 1 KN 3/08 KR R; BSG, Urteil vom 28.09.2006 - B 3 KR 23/05).
• SG Trier, 09.05.2017 - S 3 KR 123/16

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung …

  Auszug aus SG Duisburg, 22.10.2020 - S 17 KR 306/20

  Soweit das Bundessozialgericht zur der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung des § 275 Abs. 1c SGB V vertreten hat, es handele sich bei dem Anspruch auf die Aufwandspauschale um eine eng auszulegende Ausnahmeregelung, die nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen abziele, die die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, ggf. gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet hätten, nicht aber auf Verfahren, die durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden seien (…s. z.B. Urt. v. 22.06.2010, Az.: B 1 KR 1/10 R;… Urt. v. 25.10.2016, Az.: B 1 KR 22/16 R, ausdrücklich aufgegeben durch BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R), ist diese Überlegung durch die Einfügung von § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V jede Grundlage entzogen (vgl. SG Hannover, Urteil vom 17. November 2017 - S 86 KR 305/17; SG Trier, Urteil vom 09. Mai 2017 - S 3 KR 123/16; SG Trier, Urteil vom 09.02.2017 - S 1 KR 116/16).
• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

  Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …

  Auszug aus SG Duisburg, 22.10.2020 - S 17 KR 306/20

  Die Klage eines Krankenhauses (wie die Klägerin) auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse (wie die Beklagte) ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 -B 1 KN 3/08 KR R; BSG, Urteil vom 28.09.2006 - B 3 KR 23/05).

• SG Reutlingen, 13.04.2022 - S 1 KR 2269/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - nachweislich …

  In Teilen der sozialgerichtlichen Rechtsprechung (vgl. z.B. Sozialgericht Hannover, Urteil vom 17.11.2017 - S 86 KR 305/17 - und Sozialgericht Duisburg, Urteil vom 22.10.2020 - S 17 KR 306/20 - beide juris -) wird die Auffassung vertreten, anlässlich der Neuregelung des Satzes 4 und in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG, auf die in der Gesetzesbegründung (BT-Drucksache 18/6586, Seite 110) ausdrücklich Bezug genommen wird, hätte der Gesetzgeber bestimmte Konstellationen - wie hier beispielsweise eine vermeintliche Veranlassung der MD-Prüfung durch unzureichende Übermittlung der Daten durch das Krankenhaus - nach dem Veranlassungsprinzip von dem Anspruch auf Zahlung einer AWP ausnehmen können.